慢性非传染性疾病的发病率高、致残率高、死亡率高和医疗费用昂贵的特点越来越受到各级各部门的重视。为全面促进慢性病的预防与控制，落实干预策略与措施，提高服务质量、效率和效果，有效控制慢性病的发生，使社会和广大人民群众受益。根据上级有关规定，结合我区实际，制订如下监测方案。
一、监测责任单位
各乡镇卫生院、人民医院下属的四个社区医疗服务站。
二、防控知识宣传
各乡镇、社区医疗服务站利用赶场天或各种宣传机会对群众宣传慢性非传染性疾病的相关知识，并做好资料收集。
三、监测范围
根据卫生部关于人人享有初级卫生保健的相关规定，目前特区范围内慢性非传染性疾病的监测病种暂定为高血压、糖尿病、心血管疾病（冠心病）、肿瘤。
四、监测频率
高血压每月两次；糖尿病、心血管疾病、肿瘤每月一次。
五、监测方法
各乡镇卫生院、社区医疗服务站防保人员每月对门诊日志进行核查，有上述慢性非传染性疾病的患者时及时落实卫生员分片负责包干，按要求开展监测工作，并作好资料的收集归档，同时开展健康知识宣传，教会患者简单的预防及保健锻炼。
特区疾控中心每月到市二医，人民医院查看门诊日志，发现有慢性非传染性疾病患者时及时通知其所在乡镇卫生院或社区医疗服务站进行监测。
六、指标要求
以乡镇或社区为单位，居民健康档案覆盖率达100%，建档率达60%，慢性病人规范管理覆盖率达60%以上。
七、资料上报
各乡镇卫生院、社区医疗服务站于每年12月31日前上报慢性病管理统计表到特区疾控中心慢病科。
